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なめられている国民健康保険

療養費・診療報酬の不正請求を防ぐ

唯一の手段

“なめられない”保険者になるために

  • 2015年11月20日(金)日経ビジネスより

 

 接骨院で施術したように装い、健康保険から支払われる

療養費をだまし取ったとして、警視庁は11月6日、

暴力団組長や柔道整復師ら16人を詐欺容疑で逮捕した。

組長らは複数の医師や歯科医師と組んで

組織的に診療報酬の不正請求を繰り返していた疑いもあり、

不正受給の総額は1億円を超えるとみられている。

 

「暴力団によるこの手の詐欺事件は今後まだまだ増える恐れがある」。

 

診療報酬などの不正請求に詳しい、

ある企業の健康保険組合関係者は

こう危機感を募らせる。

 

各都道府県の暴力団排除条例施行を受け、

暴力団は生き残りをかけて新たな資金源獲得に必死だ。

 

そんな中、診療報酬などの不正請求は後を絶たず、

「それならば、『この手口を真似ればいい』と考える暴力団が

次々登場しても決しておかしくない」と言う。

 

実際、

医師が受け取る診療報酬や柔道整復師が受け取る療養費の

不正請求は全国で横行している。

 

厚生労働省によると、

不正請求があったとして医療機関に

返還を求めた診療報酬は

2013年度で約146億円。

前年度比で約15億円増えた。

療養費を不正受給したとして処分される

柔道整復師も相次いでいる。

 

不正請求が後を絶たない背景として、

ずさんな審査・支払い体制が挙げられる。

 

ここで一般にはなじみがない、診療報酬と療養費の審査・支払いの

仕組みを説明しておこう。

 

診療報酬と療養費で大きく異なる審査・支払制度

図1:診療報酬の支払い

 まず、大前提として、病院や診療所などの保険診療機関、

柔道整復師による整骨・接骨院、そしてあん摩マッサージ・鍼灸院とでは、

健康保険の給付方式が異なっている。

 

保険医療機関では、患者は一定割合の自己負担で診察や治療を受けたり、

薬をもらったりできる、現物給付を受けている。

 

一方、それ以外の医療類似行為を実施する施術所では、

患者はかかった費用の全額をいったん立て替えて支払い、

その後自己負担額を除いた費用を保険者に請求する

現金給付(償還払いとも言う)の仕組みになっている。

 

図2:柔道整復師の場合

ただし、柔道整復に関しては、患者は自己負担分のみを支払い、

残りの費用を、患者からの“委任”を受けた柔道整復師が直接保険者に請求する

「受領委任払い」制度も特例として認められている。

 

これは、戦前に整形外科医が不足しており、

柔道整復師による施術が必要だったことや施術の緊急性を考慮して

例外的に現物給付と同様な取り扱いにする必要があったためといわれている。

 

図3:あん摩マッサージ指圧師などの場合
 

 

それぞれ審査・支払いの仕組みは図の通り。

 

保険医療機関は、患者ごとの診療内容が分かる「診療報酬明細書(レセプト)」を

毎月、都道府県に事務所を置く審査支払機関に送付する。

 (協会けんぽ健保組合などの社会保険は社会保険診療報酬支払基金(支払基金)、

国民健康保険は国民健康保険団体連合会(国保連))

 

審査支払機関には医師や歯科医師らによる審査委員会があり、

そこで請求内容が療養担当規則に則っているかどうか、審査が行われる。

ミスなど疑義があるものについては差し戻され(返戻)、

多く請求されているものなどについてはカット(査定)される。

 

その後、審査を通過したレセプトが保険者に送付されるが、

保険者の方で疑義があるものについては、再審査請求として

審査支払機関に戻される。

 

この一連の流れを通じて問題がなかったレセプトについて、

最終的に保険者から審査支払機関を通じて、医療機関へ診療報酬が支払われる。

 

 

このあり方が、

療養費になると大きく違ってくる。

診療報酬における審査支払機関に相当するものが

存在しないのだ。

 

施術者から保険者に、レセプトに相当する「療養費支給申請書」が送付され、

保険者が直接審査する仕組みになっている。

ただし、保険者によっては、柔道整復療養費の支払については、

点検・審査・支払い業務を外部委託していたり、

自前で審査委員会を立ち上げているところもある。

 

国保は国保連に、

企業の健保組合は外部の民間点検会社に

委託しているところが多く

協会けんぽの場合は自ら審査委員会を設けている。

 

緩い運用が顕著な国保

とはいえ、

療養費の支払い・審査の方が診療報酬に比べて

圧倒的に緩い運用になっているようだ。

それが顕著なのは特に国保に関して。

 

国保の柔道整復に関する療養費の審査・支払いは

本的に国保連に委託しているわけだが、国保関係者によると、

国保連の柔道整復療養費審査委員会は

機能不全が甚だしいのだという。

 

その内情はこうだ。

「診療報酬についてはレセプトの大半が電子化されていることもあり、

審査委員会の前にコンピュータチェック、

さらには事務職員による記載漏れやミスがないかどうかの確認も済ませており、

疑問点のあるものだけを同委員会で委員同士が話し合いながら審査する。

 

ところが、柔道整復師による支給申請書はすべて手書きなこともあって

事前点検は行われず、審査委員会で、

一人ひとりの委員が自分の目の前に山積みされた申請書を

各自1枚ずつ確認する仕組みになっている。

 

そうすると、委員によってじっくり中味を吟味することなく、

やり過ごしてしまうことが往々にしてある。

 

また医師の中でも整形外科以外の医師は

柔道整復師の保険適用の手技に関する知識が乏しい。

 

翻って、今回の暴力団組長らが逮捕された事件について見てみると、

公的医療保険の中でもまさに

国保が狙い撃ちされていた。

摘発された接骨院が請求した療養費の

9割近くは国保加入者のもので、

甘い審査・支払い体制を見透かされた格好だ。

 

不正請求を防ぐ最後の砦は保険者

では、現状を打破するにはどうしたら良いのか。

柔道整復に関わる療養費の審査を行う人員を

単に増やせばいいという話ではすまない。

 

療養費の審査で行うのは、あくまで請求内容が

決められたルールの範囲内に治まっているかをチェックするだけだからだ。

 

例えば、今回の事件のように、

施術自体がでっち上げで、

患者までも加担していると、見抜くのはなかなか難しい。

 

また、何もこれは柔道整復の療養費に限らない。

診療報酬についても、審査委員会が見ているのは、

記載された病名と診療行為が合致しているかの確認が中心だ。

書類上で不備がなければ、

架空や水増しといった不正請求を見つけるのはやはり難しく、

だからこそ不正請求が後を絶たない実態がある。

 

前述の国保関係者および冒頭にコメントを紹介した

ある企業の健保組合関係者は

いずれも、療養費にせよ診療報酬にせよ、

「結局のところ、不正請求を防ぐ最後の砦は保険者」との見方で一致している。

 

国保関係者が特に問題視するのは、

保険者間の連携がないことや、

異動などでノウハウが蓄積されないことだ。

そこで、昨年から、市町村保険者が集まって、

事例共有や医学的知識を学ぶ勉強会を重ねている。

 

「今回の事件については、おそらく数カ所にわたる国保にレセプトが出されていて、

個々の国保単位で見れば、取り扱い枚数が少なく

不正を見抜くのはたやすいとは言い難い。

 

けれど、例えば、不自然に遠くの接骨院に通っている患者の情報などを

国保間で共有すれば、不正を暴けた可能性は高い」(同氏)。

今後は柔道整復師の団体などに掛け合って、

柔道整復師向けの支給基準の研修会にも参加させてもらう意向だという。

 

また、企業の健保組合関係者は4?5年前に健保加入者の協力を得て、

領収書を集めた上で、該当するレセプトと突き合わせる作業を実施。

すると、医療費ベースで約5%が過剰に請求されていたことが判明した。

こうした不正は当然ながらレセプトだけをチェックしても発見できない。

 

同健保では、医療機関が過剰請求をしていた動かぬ証拠を手に、

医療機関の指導・監査を担う地方厚生局を通じて、

各医療機関へのレセプトの訂正、返還要求を行った。

 

この取り組みは今も継続しており、近隣の医療機関からは

「あそこにはきれいなレセプトを出せ」と言われるようになったという。

 「国保よりも企業の健保の方がよりフットワークが軽い。

 

だからこそ、

診療報酬や療養費の審査を徹底的にただし

不正請求を許さない態度を示し、

犯罪の抑止効果につなげるべき。

そうすれば国保もついてくる」と同氏。

 

なめられない保険者”を目指す企業健保の取り組みが、

ひいては保険料負担にも跳ね返ってくることを

各社は肝に銘じておくべきだろう。

以上日経ビジネスより

 

************

 

 

上記の社説では企業の健康保険側のがんばりを求めて

締めくくっているが、

企業健保の取り組みはすでに不正請求防止効果を

だしていると思います。

不正請求を無くさなければ民間の企業健保財政は

破綻する危機感を持っているからだと思います。

 

問題なのは

「なめられている」国民健康保険の審査機能のふがいなさ、

不正請求で利益を得る業界のモラルのなさ、

その業界から献金をうけて問題を放置し続ける議員、

そういった圧力によるものなのか小手先の対策しかしない

厚生省などの対応です。

 

企業健保と違い国民健康保険は

不正請求されていようとも

保険料を値上げするとか、

赤字でも税金で補填されるなどされ

破綻しないだろうという国、役所側の

怠慢と危機感の無さが問題です。

 

そして、この問題で損をさせられるのは結局国民です。

 

保険料の値上げされ、税金を値上げされ、

社会保障サービスを切り捨てられながらも、

保険料や税をせっせと納め、

納めたそのお金は不正請求する輩のために

使われていくのですから。

 

なのに、

そういう問題も

危機感も

国民が認識していないのも問題です。

 

柔整問題、「大きな制度改革を提案すべき」

2015年度日本臨床整形外科学会シンポジム
レポート 2015年11月30日 (月)配信高橋直純(m3.com編集部)
 

日本臨床整形外科学会のシンポジム「保険者側からみた療養費制度の問題点」が

11月29日に東京都内で開催された。

 

基調講演では、前参院議員で日本医師会総合政策研究機構客員研究員の梅村聡氏が

「受領委任払い制度は、大きな制度改正の中に位置付けることが重要」、

九州大学大学院医学系学府医療経営・管理学専攻教授の馬場氏が

「撤廃には保険者が勇気を持って立ち向かうべき」と訴えた。

 

医師で、民主党政権下で厚生労働大臣政務官を務めた梅村氏は

「受領委任払い制度を巡る政治・行政の動き」と題して講演。

自身の体験を交えて、柔道整復師に特例的に認められている受領委任払い制度

(施術料金のうち、患者負担分は患者請求、残りの保険負担分については、

柔整師が患者に代わって保険者に請求できる制度)について、

「改善を求めても、役人は『糠に釘、暖簾に腕押し』。

大多数の政治家も巻き込まれたくないと言うのが本音のところ」と説明した。

行政にとっても、同制度は廃止すべきというのが「正論」と認識しつつ、

「爆弾」のような存在になっていると解説し、

「自分で爆発させたくないと思っている」と梅村氏は指摘。

 

政治家については「ほとんどが医療機関と施術所の違いを認識していない」として、

「学会が作る事実を記した資料はほとんど読まれない。Q&A方式にすべき」とアドバイスした。

 

また、内科医としての立場から、

「他の診療科の医師は、柔道整復師を『うさんくさい』と本能的に拒絶するが、理解していない。

その結果、斡旋業者から一部の医師がコンサル料をもらって

同意書を書くようになっている」として、

全員に理解を求めていく必要があると指摘した。

 

その上で、「受領委任払い制度の廃止を主張しても良いが、

メーンにするのは逆効果で、すぐにできる解決策を提供して味方にしてしまうことが大切」と訴えた。

 

厚生労働省が国家資格である柔整師の合格者数 や

医師の医籍に当たるような資格管理をしていないことを問題視

(医師、薬剤師、看護師などは厚労省が管理しているが、

柔道整復師は厚労省の委託により「公益財団法人 柔道整復研修試験財団」が管理)。

受領委任払い制度を「届け出」から「許認可」にしたり、

斡旋紹介料の規制をしたりするなどの管理の厳格化を提案した。

 

さらに、短期的には運用改善を求めていきつつも、

「学会として中長期的に、制度の廃止を目指すか、認めた上で規制をかぶせていくのか。

集中的な議論が必要では」と呼びかけた。

制度を認めることは恒久化につながる可能性もあり、

「『肉を切らせて骨を断つ』ような危険性がある」としつつも、

梅村氏は私見として「現状の法律、カテゴリを残したまま変えていくのは、

役人、政治家にとってとてつもなく難しい。

大きな枠組みを変えることが重要で、現物給付と償還払い給付の間に

新しいカテゴリを作り、新しいルールを適用させることが現実的な方策では」と提案した。

 

 提案に対して、会場からは賛否両論の意見が多数寄せられ、

活発な議論が展開された。「(現状制度を)認めることは非常に危険」という意見に対しては、

梅村氏は「思考を止めてきた結果が現状。

どこに穴を開けるのか、ぜひ考えてほしい」と答えた。

会場からの発言者の一人は

「毎年同じ議論がされ、前に進んでいない。

既得権は役人、政治家では壊すことができない。

大きい制度改正をぶつけることが大切」と賛成した。

また、「まともな医療を守る権利」と位置付けて、国民に訴えていくことが必要では、

という意見も寄せられた。

 
 
九州大学医療経営・管理学専攻教授の馬場氏

梅村氏の講演に先立ち、馬場園氏は

「日本の公的医療保険制度の問題点」と題した基調講演で、

国民皆保険制度の成り立ちと現状を解説。

急速に進む高齢化や非正規社員の増加といった雇用形態の変化などを背景とした

制度の見直し状況を説明し、「日本の社会保障財政は危機的な状況であり、

優先すべき医療行為と自費で対応すべきものを峻別する時代に入っている」と主張した。

柔道整復師に特例的に認められた受領委任払い制度も、

「ほとんどが初診時に白紙の療養費申請書にサインをするようになっており、

不正やごまかしが起こりやすい」と指摘。

「適切な医療行為であるかの判断がなされておらず、撤廃が望ましい」と訴えた。

改革のハードルは高いとしつつも「保険者が勇気を持って

立ち向かっていくことが必要。学会もこうしたシンポジウムを開くなどして、

後押ししていくべき」と呼びかけた。

 

 

 





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