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接骨院(整骨院)の保険不正請求問題

接骨院(整骨院)療養費不正請求問題

 

接骨院(整骨院)による

健康保険診療の保険申請の不正は

度々とニュースになっています。

 

その額は数千億円ともいわれ、

健康保険制度崩壊の要因として問題となっております。 

(最近は接骨院という名称よりも

整骨院の名称が多いですが同じです。) 

 

接骨院で健康保険が使えるとはいえ、 

接骨院で保険が使えるのは

「急性または亜急性の外傷性の負傷」 で、 

外傷による打撲・捻挫・挫傷(肉離れ等)・骨折・脱臼の 

5つの疾病に限られています。

 


健康保険が使えないもの

日常生活やスポーツによる単なる疲れや肩こり、筋肉疲労  

外傷とはいえない病気 、
長期にわたる腰痛などの慢性疾患 等は

健康保険は使えないのですが、、、、 

不正請求?@症状のごまかし 

 

まず、その症状のごまかしがあります。 

慢性疾患、疲労性疾患、不定愁訴など

保険対象でない症状に対して 

「捻挫、打撲、挫傷」などの病名に改ざんして保険請求する。

 

さらに3ヶ月前後で治療患部を別の患部に書き換えて

延々と保険請求をする。(「部位転がし」といわれます。)

 

(これは慢性症状は 整骨院は

保険が使えないのため、それをゴマカスためです。) 


 

負傷箇所の上乗せ、水増し

 

実際には1部位しか施術していなくても

保険請求は2?4部位に水増しで請求。  

(請求金額を増やすためです。)

 

=全国保険医団体連合会-平成19年度= によると

整骨院の保険申請は99%が捻挫、打撲であり

同時に3箇所を負傷としているケースが50%ある。

 

整形外科の捻挫、打撲の割合や

3箇所負傷の割合を比較すると

異常な数字といえます。


整形外科診療所 入院外レセプト   
5820万件中、

捻挫打撲全体で360万件(6.1%)
三部位以上の捻挫打撲は9万件(2.4%)

 

整形外科での捻挫打撲の場合

3箇所同時に怪我をした割合は

わずか2,4%でしかありません。

 

ところが

整骨院で受診した場合

捻挫打撲で3箇所同時の怪我は

半数以上(50.5%)になっています。

柔道整復(整骨院) レセプト   
3700万件中、

捻挫打撲全体で3680万件(99.2%)
三部位以上の捻挫打撲は1870万件(50.5%)

 

また、企業健保組合の場合は、

近年の整骨院不正などにより

レセプト(診療報酬明細)のチェックが厳しい。

そのためレセプトの審査が甘い国民健康保険で

不正請求を行う場合が圧倒的に多いといわれる。

企業健保に3部位負傷で申請する割合は多くて29%に対し

国保は多い県で80%近くを占める。

 

企業健保組合の3部位以上の都道府県別構成(平成23年4月?9月)

多い県
奈良県 1部位(5%)  2部位(66%) 3部位(29%)
福岡県    (8%)     (67%)    (26%)
大阪府    (6%)     (68%)    (26%)
徳島県   (10%)     (69%)    (21%)


少ない県
愛媛県 1部位(34%) 2部位(63%) 3部位(3%)
宮崎県    (34%)    (61%)    (5%)
山形県    (38%)    (56%)    (6%)
青森県    (25%)    (68%)    (8%)

平均 1部位(15%) 2部位(67%) 3部位(18%)



国保・高齢者医療制度加入者の三部位以上の捻挫・打撲(厚労省22年度)

大阪府 74.5%(79.5%)
徳島県 72.4%(77.6%)
奈良県 65.4%(76.9%)
兵庫県 62.0%(78.1%)

岩手県 15.6%(19。0%)
山形県 18.3%(23.6%)
青森県 20.2%(26.3%)
愛媛県 21.6%(24.0%)



3部位以上で柔道整復師を受診したと

推計される1.860万件は、

整形外科を受診した9万件の

約200倍となる。

 

来院回数の水増し、

通院日数を水増し、 架空請求。

親族や友人から保険証を借りて

実際に治療していなくても架空保険請求。



過去に来院した患者など

入手した患者の保険番号を使い、無断で保険請求。

保険証の番号と名前さえあれば本人が知らないうちに

繰り返し健康保険を不正請求に使われてしまうということです。

 

もちろん全ての接骨院がそうだとは言いません。

しかし、このような不正請求は「どこもやっている。」と

接骨院業界の常識と言われるほどだと、

私の知る接骨院の先生は言います。

 

これらの場合、被害を受けるのは健康保険組合ですが、

その健康保険は国民の保険料から成り立ちます。

直接個人が不利益と感じなくても、

国民の生活を支える保険制度を蝕み、 

徐々に保険財政を逼迫させて、保険料の値上げ、

最終的には保険制度の崩壊を招き、

国民が膨大な不利益をこうむることになりかねません。 

 

近年ではこうした不正請求に暴力団も関与した事件も

発生しています。

 

当院(いっぽ自然整体院)にとって 

接骨院、病院、その他施術院はライバルです。

それはお互いに

健康の回復、健康の維持増進という目的のため 

施術の研鑽、研究を競うこととしてのライバルです。

(ただ、本来接骨院の適応症状と

当院とはあまり重ならないはずなのですが)

ここで糾弾しているのは保険請求の詐欺です。 

ココに掲載しているような詐欺行為を行う方々は

ライバルではありません。 

単なる犯罪者です。

 

接骨院ではそういった不正が

6割にのぼると会計検査院が報告しています。 

6割以上の整骨院が詐欺をしていたわけです。

 

このような健康保険の不正請求は接骨院に限ったことでなく、 

病院でもニュースで診療報酬不正請求として

記事がみられます。 

そもそも、簡単に不正ができてしまう

この保険制度自体に大きな欠陥があるともいえます。

それを放置する国

(厚生労働省、国会議員、地方自治体)にも問題があります。

 

施術を受ける方もまさか自分がそんな不正請求に 

知らないうちに加担させられているとは思ってもいない。

保険といっても税金的に徴収されているお金です。 

そのお金を不正に得ることを無くし、 

いい社会を創って生きたい思いから、

あえて情報を発信しています。  

 

患者をだまし、国を騙し、自分自身の良心を騙す。 

そのような不正行為をするものに、

人を癒す施術ができるとは思えません。 

 

ニュースでは度々

この接骨院による不正が報道されています。

 

柔道整復師、食い違う請求  会計検査院報告
2010年10月27日 読売新聞


肩こりで施術…保険適用の「打撲」に


接骨院や整骨院でマッサージなどを行う

柔道整復師の施術について、 

会計検査院が約900人の患者を抽出調査したところ、

6割以上で患者が申告した症状と、整復師側が医療保険で

請求した内容が食い違っていたことが分かった

患者は、保険適用外の肩こりなどを訴えていたのに
請求では適用対象の打撲やねん挫となっていたケースが

多数確認されたという。

検査院は厚生労働省に対し、

審査の厳格化や、請求基準を明確にするよう 

求める方針だ。

整復師の施術は

骨折、脱臼、ねん挫、打撲、肉離れが

保険の適用対象となり、

病院と同様、患者に代わって保険請求することが

認められている。

厚労省によると、2007年度の国民医療費は

前年度比3・0%増,34兆1360億円だが、

うち整復師の療養費(保険請求した施術費用)は、

同5・1%増の3377億円と高い伸び率だった。

整復師の養成所が近年増え、

05年には約5万人だった整復師の資格保持者が、

09年末には約6万7000人に増加しているのも一因とみられる。

検査院が市町村などを通じて整復師の施術を受けた904人を対象に

聞き取り調査を行ったところ、

 

うち597人が、整復師の保険請求の内容と、

自分の訴えた症状が違うと回答
保険適用外の肩こりなどを訴えて通院していたのに、

整復師の保険請求では打撲やねん挫などと記載されていたケースが

多数を占めたという。

また、検査院が保険請求の多い16道府県で、

 

約2万8000人の患者の保険請求記録を点検したところ、

施術の部位は1?2か所が一般的なのに、

同じ患者への施術が3か所以上とされていたのが

約1万8000人もいたほか、
負傷の部位が月によって変わっていた患者が約9000人いた

日本柔道整復師会の萩原正和保険部長は
 

「患者の訴えと、施術時の患部の判断の仕方が異なることや、

患者の記憶が違っていることもある。

 

不正請求などが起こらないように、

会員には厳しく指導している」と話している。

整復師の療養費を巡っては、

政府が行った事業仕分け」でも、

同じ患者への多部位の施術に対する
保険請求などについて、仕分け人から

「不正請求の疑念はぬぐえない」との意見が出ていた。

厚労省は、

3か所以上の施術では給付率を下げるなど
算定基準を見直すと共に、

患者に対する領収書の発行を

義務づけるなどの改善策をとっている。

 

産経ニュース 2016.5・26

元維新市議 「施術日数を水増し…」

整骨院の保険金詐欺事件、創業者でも関与否定
  
 
カネへの執着心が患者の心身を癒やす整骨院の

屋台骨をむしばんでいた。
患者と結託して実際の施術日数を75倍に水増しし、
損保会社から交通事故の保険金をだまし取ったとして、
大阪府池田市の整骨院の経営者ら2人が4月、

詐欺容疑で大阪府警に逮捕された。
 

5月には再逮捕され、

詐取額は少なくとも計約150万円に上る。
この整骨院をめぐっては、以前から
「施術日数を水増ししてくれるとの噂があった」(捜査関係者)という。
整骨院が開業したのは約5年前。

池田市の男性市議(36)が

議員になる前に立ち上げた。
男性市議は産経新聞の取材に

不正への関与を否定したが、
所属していた大阪維新の会に「迷惑をかけた」と

離党届を提出した。
「説明責任」を果たすよう求める声が上がっている。

 

患者側にも??メリット??

今回の不正のきっかけは昨年1月、

池田市内で起きた交通事故だった。
頸椎(けいつい)をねんざする被害を受けた40代の

内縁夫婦は、
施術日数の水増しをしてくれるという噂があった

阪急池田駅前の
「ときは●鍼灸(しんきゅう)整骨院」を訪れた。

 

2人が実際に噂を耳にしていたかは定かでないが、
捜査関係者によると、最初に訪れた際に

通院日数を水増しすることで同院側と結託したようだ。
2人の通院は1回だけだったにもかかわらず、
同院側は昨年1?5月に

2人が75回ずつ施術を受けたとする

虚偽の書類を作成。
事故の加害者が加入していた損害保険大手の
「損保ジャパン」に書類を送付して施術費を請求し、
計79万1030円を同院の口座に振り込ませていた。

 

しかし、同院からの請求を不審に思った損保ジャパンは
今年1月、府警に被害を相談。
府警はこの内容が詐欺容疑にあたるとして4月20日、
元院長で柔道整復師、T(33)と
運営会社「HIサービス」代表、M(36)の両容疑者を逮捕。
大阪地検が同罪で起訴した。2人は5月11日、
同様の手口で別の20代の男性患者の

治療日数を水増しし、
施術費約65万円をだまし取ったとして再逮捕された。

中略

事故減も支払額は横ばい

損保ジャパンによると、同院をめぐる被害額は、
ほかの患者分の水増しを含め

数百万円に達する可能性があるという。
関係者によると、増田容疑者らは

逮捕前、弁護士を通じて
損保ジャパンに150万円で示談に応じるよう求めたが、

突っぱねられていた。

 

交通事故に遭った被害者の施術費や治療費は、
加害者側が保険などを使って

全額負担するのが原則とされる。
内縁夫婦の事件をめぐっては、

同院側は事故の加害者が加入していた
損保ジャパンに施術費を水増しし請求。
120万円が限度の自賠責保険から約80万円が支払われた。

 

自賠責保険の支払い状況などを全国的に調査する
損害保険料率算出機構・

自賠責損害調査センター(東京)によると、
平成26年度までの過去5年間、

交通事故の死傷者数は約3割減少したものの、
自賠責保険の支払い件数は

120万件前後で推移している。
死傷者数の減少に対し、

支払い件数が横ばいとなっている理由について、
同機構の担当者は
「警察に届け出がなかった人身事故への保険金支払いの

件数が増えているため」
と説明し、不正請求の増加という側面は

認めようとしなかった。

 

一方で、人身事故の無届けが増えている

現状を許してしまっていいのか。
警察関係者は危機感を強める。

「届け出がなければ警察は人身事故として処理できず、
加害者が刑事責任を負うことはない。
ここに目を付けた被害者が届け出を見送る代わりに、
加害者からカネを脅し取るケースもある。
加害者は自分を守るためにも、
事故を起こしたら必ず警察に届けるべきだ」と話す。

 

元代表の市議「不正をした事実はない」

大阪府池田保健所や法人登記簿などによると、
同院は23年1月にオープン。
当時の運営会社は「ときは●総研」で、
24年7月に関連会社のHIサービスに経営権が移っていた。

 

逮捕時の両社の代表はM容疑者だったが、
昨年5月までときはる総研の代表を務めたのが

現職の池田市の男性市議だった。
男性市議は昨年4月の市議選に当選して代表を退いたが、
同院側が保険会社に虚偽申告した内縁夫婦の通院日は、
男性市議が代表だった期間にあたる。

 

男性市議は2人の逮捕前、
産経新聞の取材に複数回応じ、不正への関与を否定した。
主なやり取りは次の通りだ。

 

記者「市議がときはる総研の代表だった時、

保険金を不正に受け取ったという話がある」

 男性市議「そんな事実はない。現在は会社の代表ではないし、
 経営権も移っている。何も知らないし、答えることはできない」

記者「不正請求は今の代表が行ったことなのか」

 男性市議「不正をしているのならば、

今の代表(M容疑者)ではないか。
 私が代表を務めていたときに不正をした事実はない」

記者「なぜこんな話が持ち上がると思うか」

 男性市議「誰かが情報をまいて、

私を潰そうとしているのではないかと考えている」

記者「本当に不正請求の事実は知らないのか」

 男性市議「初めて聞いた。本当に知らない。
 もし僕の後に就いた代表が警察に逮捕されたら、
 『僕は関係ない』としっかり説明すればいいと思っている」

 

「迷惑かけた」と離党
 府警は2人の逮捕後、

事件の全容解明に向けて捜査しているとみられる。

市議会関係者によると、

男性市議は2人が逮捕された翌日の4月21日、
所属先の大阪維新の会に離党届を提出、受理された。
25日には市議会の維新会派も離脱した。
産経新聞は2人の逮捕後、

男性市議の携帯電話に何度も電話をかけているが、
連絡はとれていない。

5月18日には新しい正副議長などを決める

臨時議会が開かれ、報道各社が市役所に集まった。
しかし、当日朝になって本人から「体調不良で休みたい」と
議会事務局に連絡があり、姿を現さなかった。

 

男性市議は離党届提出の前後、維新幹部に対し
「みなさんに迷惑をかけた」と謝罪。
「不正には関わっていないし、

金も受け取っていない」と述べたという。

党内では男性市議の説明責任を求める声も上がる。
維新関係者は「不正と無関係ならば、
正々堂々と潔白であることをマスコミの前で

述べればいい」と批判した。

 

 

施術1500回分の不正受給容疑
 元池田市議ら再逮捕

2016年11月3日18時17分
     
整骨院をめぐる療養費の不正受給事件で、大阪府警が詐欺容疑で逮捕した
同府池田市議の
容疑者(37)=池田市緑丘2丁目、同罪で起訴=ら2人について、
府警は3日、同じ整骨院で約1500回分の施術を偽り、
約160万円の療養費を詐取した容疑で再逮捕し、発表した。
認否は明らかにしていない。

 

整骨院で70万円詐取容疑、大阪・池田市議を逮捕

捜査2課によると、ほかに再逮捕されたのは
整骨院の運営会社の現在の社長、M容疑者(37)=池田市栄町、詐欺罪で公判中。

2人は2010年6月?16年2月、
大阪府摂津市の整骨院で、M容疑者が健康保険を使って施術を受けたとする
虚偽の申請書類を69回にわたって全国健康保険協会に提出し、
同協会から療養費計約160万円を詐取した疑いがある。

 

M容疑者は「野球で変化球を投げようとして右肩を捻挫」などとして
約40カ所を負傷したことになっていたという。

 

府警は先月、
同じ整骨院でH容疑者が
施術約600回分の療養費計約70万円をだまし取った詐欺容疑で
2人を逮捕し、大阪地検が同罪で起訴した。

詐欺で公判中の大阪・池田市議 ついに辞職
(大阪府)

運営していた整骨院で療養費などをだまし取ったとされ、公判中の大阪府池田市の羽田達也市議。これまで2度の辞職勧告決議が出ていながらも議員を続けてきたが、22日、議員を辞職した。午後2時半ごろ、池田市役所は騒然とした雰囲気に包まれた。議員を辞職した羽田達也・元市議。これまで“被告でありながら市議”という異例の状態が続いていた。羽田元市議は去年10月、詐欺の疑いで逮捕された。自身が運営していた整骨院で、うその書類を健康保険協会に提出するなどし、療養費など約600万円をだまし取った罪で起訴され、現在も裁判が続いている。裁判の中で、不正請求に関わったことは認めているが、市議になってからは関与していない、と主張し、今年5月に保釈されてからも市議を続けてきた。現職の市議が逮捕・起訴されるという異例の事態に、市議会も黙ってはいなかった。逮捕後の去年11月には、辞職勧告決議を全会一致で可決。さらに、保釈後の今年5月にも2回目の辞職勧告決議を全会一致で可決した。しかし、辞職勧告決議に法的拘束力はなく、本人が辞任しない限り、議員を続けることができた。そしてこの日。羽田元市議から議会に辞職願が提出され、全会一致で認められた。辞職したことについて、池田市民からは「もっと早くやめるべきだと、私は思います」などの声が聞かれた。先日の論告求刑公判で、検察は羽田元市議について「一連の詐欺の土台を作った中心人物で、市議になってからも不正に関わっていた」として懲役4年6ヶ月を求刑している。判決は来年2月23日に言い渡される予定。

[ 12/22 18:34 読売テレビ]

 

 

 


不正請求:整骨院が数億円 20年間、療養費水増し??大阪
毎日新聞 2011年5月23日 大阪朝刊

柔道整復師による不正請求の構図

 
大阪府などで整骨院3カ所を経営する柔道整復師の男性(65)が

 

約20年間にわたり、数億円の療養費を不正請求していることが

 

毎日新聞の取材で分かった。


患者の通院日数を実際より水増ししたり、


 

通院していない患者の名義を使ったりする手口で、

 

市町村や健康保険組合などへの請求を繰り返していた。

男性は取材に「不正請求と言われても、申し開きできない」と大筋で認めている。

 

厚生労働省近畿厚生局は実態調査に乗り出す方針。

複数の元従業員らによると、

 

男性は90年に大阪狭山市、00年に堺市南区で整骨院を開設。

男性は当初から、療養費を請求する際、

患者の通院日数を水増しして請求


従業員や家族の名前を悪用し、

実際には通院していない患者の療養費も請求していた。

男性は虚偽の負傷原因や来院日などを記した「施術録」を作成。

 

それを基に従業員が申請書を作成し、請求していた。

申請書には患者の署名や押印が必要だが、

男性の指示で従業員が患者の氏名を記入したり、

市販の印鑑を使って申請書を偽造したりしていた。 
 

例えば、09年には 

3日しか通院していないのに39日分を請求したケースがあった。

また交通事故の患者には、自賠責として

保険会社に請求した施術費のうち、 

数万?十数万円を「還付金」としてキックバック。

常連の患者に酒食の接待をすることもあったという。

 

柔道整復師を監督する旧社会保険庁(現在は厚労省に移管)は

08年5月、整骨院を監査した。

この時は男性が院長として雇用し

保険請求の名義人になっていた別の柔道整復師を、 

5年間の保険業務停止処分にした。

 

男性はいったん2整骨院を閉院したが、

09年以降、大阪府内と和歌山市内で

計3院を開設別の柔道整復師を院長として雇い、 

不正請求を続けているという。


男性は取材に「(不正請求は)経費を捻出するためだった。

 

指導を受けて改善したつもりだったが、

今後は同じ轍(てつ)を踏まないようにしたい」と話している。

==============

柔道整復師不正請求:「整骨ビジネス苦しく」   印鑑5000人分を準備
毎日新聞 2011年5月23日 大阪朝刊


画像は不正請求の指示に使った「施術録」と

患者にキックバックした際の「受領書」。

虚偽の通院日は日付に△印をしていた

(一部画像を加工しています)=大阪市北区で2011年5月20日撮影 

        「 厳密にやればビジネスとして成立しない??。」

約20年間で計数億円に上る不正請求が明らかになった大阪府内の

柔道整復師(柔整師)の男性(65)は、

毎日新聞の取材に動機の一端を打ち明けた。

また、関係者が語る巧妙な不正の手口と派手な暮らしぶり。

 

5000人分の名字を押印できる道具に、

架空の負傷原因を入力したコンピューター……。

 

地元で人気の整骨院の実態が浮かび上がる。

「(保険請求の)日数については、ご応談できます」。 

09年3月、従業員の女性は

患者にそう提案するよう男性柔整師に指示された。

 

女性が「患者さんは実日数を希望しています」と伝えると、 

男性柔整師は「おもしろくないやつだな」と言ったという。

不正請求を「ゲーム」に例える男性柔整師。

整骨院には印鑑の先だけを取り換え、

5000人分の名字を押印できる道具があった。

 

水増し請求する際、患者が承諾したように

書面を偽造するためだ。

 

何度も印鑑を付け替えるため、

女性は「爪が(印肉で)紅ショウガのようになった」という。 

架空の負傷原因をコンピューターで入力する際は「244番」と入力すると 

自動的に「旅行先のホテルの階段で転倒」と出る仕組みだった。

ある男性患者(54)は09年4月、

従業員から現金約6万円入りの封筒を受領。

交通事故の療養費を水増し請求した際に受け取った金だったが 

「還付金とだけ説明され、意味は分からなかった。

 

サービスがいいので10年以上利用している」という。

午前の診療が終わると、

従業員を連れて昼食に行くのが男性柔整師の日課だった。

 

フカヒレや伊勢エビなど、

1人6000円以上する高級中華のフルコース

院長として雇用した柔整師にもゴールドカードを持たせ

「これでみんなに食べさせなさい」と数十万円を渡した。

男性柔整師自らもマンション3室を持っていた時もあり、

車は米国製の高級車を所有。

知人女性に車や時計を買ってあげたと、周囲に自慢もしていた。

08年に旧社会保険庁の監査を受けたとき、

男性柔整師は従業員の前で自説を展開した。

 

「制限速度が40キロの道路を、

40キロで走るやつはいないんだよ。

決められたことだけしていたら、

仕事にならない」

 
◇特殊性、不正の温床 昨年度は24人処分??過当競争も
柔道整復師の不正請求は全国で相次ぐ。

毎日新聞の調査では不正請求を理由に、

厚生労働省から保険請求業務が

5年間できなくなる「受領委任の取り扱いの中止(相当)」の処分を受けた柔整師は

10年度、全国で計24人に上り、09年度(18人)より増えた。


背景には療養費の特殊性がある。一般の医療機関の診療報酬は

治療や投薬に応じて点数(金額)が細かく加算されるが、

療養費は治療部位の数と通院日数だけで決まり

「サービスをすればするほど赤字になる」(大阪府内の別の柔整師)。

また、はり・きゅう師などの療養費は原則、いったん患者が全額を負担、

その後、患者本人が健康保険組合などに保険適用分を請求するが、

柔整師は患者に代わり保険請求する「受領委任払い制度」が

特例的に認められている。

近畿大医学部の浜西千秋主任教授(整形外科)は

「この制度では患者の知らないところで

高額な療養費が請求されるケースも多く、

不正の温床になっている」と指摘する。



一方、柔整師と、整骨院など施術所数が増え、

過当競争に陥っている現状もある。

大阪府内で整骨院を経営する女性は、

「整骨院が増え、経営は厳しくなる一方だ」と話す。


 

不正請求:さいたま市の整骨院元経営者、

国保療養費2200万円を /埼玉

毎日.jp
2010年11月2日 地方版

5年間で2200万、さらに被害も

さいたま市国民健康保険課は1日、同市大宮区大成町3の
「向仙堂整骨院」の元経営者の男(53)が5年間にわたり、
国民保険の療養費約2200万円を不正に請求していた疑いがあると発表した。
整骨院は10月に廃業。
同課は、元経営者に対する被害届を大宮署に出した。

同課によると、
8月末に3、4月分の医療費通知を発送したところ、
「医療費通知に記載されている整骨院には行っていない」
という内容の問い合わせが市民から相次いだ。
調査した結果、少なくとも34人について
過去5年間1度も同整骨院に通っておらず、
計約2200万円が不正に請求されたとみられるという。

同整骨院に
通っていた患者の家族や、受診歴のある患者に対し、
施術したように装って請求していたとされる。

同課は今後、記録の残る過去5年間に
同整骨院から請求のあった約150人分を調査する予定で、
被害額は更に増えるとみられる。

元経営者は市に対し不正請求を認め、
「返済の意思はある」と話しているという。

 

架空請求326回 高知県接骨院

2010年8月23日読売新聞


四国厚生支局高知事務所は20日、
架空の施術で療養費計16万7955円を不正に受給したとして、
高知市鴨部の「岩崎接骨院」を経営するI柔道整復師(50)に対し、
21日から5年間、患者に代わって療養費の保険給付を請求できる
「受領委任」の取り扱いを中止すると発表した。

療養費は医師の診療報酬にあたる。

発表によると、高知市と、いの町が昨年、
患者の記憶よりもマッサージなどの施術回数が多いと指摘したため、
同事務所が2010年3、4、7月に計3回、監査を実施。
患者の記録を抽出して調べたところ、08年9月?10年1月、
患者9人への計326回分の施術が、架空請求だった。

同事務所の調べに対し、岩崎整復師は
「患者が減って経営が苦しくなっていた。3年程前からやっていた」
と認めている。
今後、I整復師が自主的に不正請求を調べ、返還するという。

接骨院での特定の療養には、保険が適用され、

県と同事務所、整復師の間で契約があれば、
整復師が患者に代わって保険適用分を請求できる。

受領委任が中止されると、
患者はいったん窓口で療養費全額を支払った後、
自治体へ保険適用分の償還を請求しなければならない。


 

兵庫県整骨院柔道整復施術療養費」を不正受給

2010年8月13日  神戸新聞より
加西の整骨院で無資格施術 近畿厚生局と県が処分 
近畿厚生局兵庫事務所と兵庫県は13日、
加西市で整骨院を営む柔道整復師(34)が、
無資格者に施術(治療)をさせるなどし、
医師の診療報酬に当たる「柔道整復施術療養費」を不正受給していたとして、
保険給付請求の資格を5年間停止する処分にした。

柔道整復師は2002年に整骨院を開業。
無資格のアルバイトら男女計9人に治療をさせたほか、
肩こりなど療養費の支給対象外の症状への治療を、
支給対象の症状への治療のように装い、療養費を不正に請求
していたという。

兵庫事務所と県の監査では、
09年1月?11月分で計30人、約150万円分の不正請求が発覚している。


 

421万円、不正保険請求 四日市の整骨院、施術回数水増しなど
2010年8月4日 中日新聞

四日市市九の城町の「大野整骨院」のO柔道整復師(51)が、
2005年3月?09年11月にかけ、四日市市に対して
医療機関の診療報酬に当たる療養費421万円を不正に保険請求し、
受け取っていたことが県などの調べで分かった。

県と東海北陸厚生局は療養費を自治体などの保険者に直接請求できる
「受領委任取り扱い」の資格を2日から5年間、中止すると通知した。 

県社会福祉室によると、施術回数を水増ししたり、
実際には行っていない部位への療養をしたと偽ったりし
国民健康保険を不正に請求した。
医療費通知書を確認して不審に思った利用者が09年3月、
県に通報し発覚。
O柔道整復師はことし2月、整骨院を閉院しており、
県などの監査に不正を認めている。

県は不正請求分が返還されない場合は、
四日市市と刑事告訴も含め、対応を検討する。
柔道整復師の免許を所管する厚生労働省医政局にも通報する。

 


近畿厚生局と府が

柔道整復師の医療保険受領委任取り扱いを中止 /京都


毎日新聞 2010年6月1日
近畿厚生局と府は31日、療養費約130万円を不正請求したとして
「栗田整骨院・鍼灸(しんきゅう)院」(京都市北区)の
K柔道整復師(37)に対し、患者の代わりに医療保険を請求する
受領委任取り扱いを5年間中止すると発表した。

府によると、K柔道整復師は施術日数を水増し したり、
施術録に記載がない療養費を不当に請求するなどして、
08年4月から09年7月の間に患者延べ155人分、
約130万円を不正請求。

昨年1月、府国保団体連合会あてに情報提供があり、
個別指導をした上で監査を実施し判明した。
K柔道整復師は「少しでもお金がほしかった」と認めているという。

柔道整復師らを保険金詐欺容疑で逮捕


 2010年6月21日産経ニュース 
神奈川県警浦賀署などは21日、
詐欺容疑で、横須賀市久里浜の柔道整復師、H被告(49)=同罪で起訴=を
再逮捕、同市衣笠町の電気工、T
容疑者(34)を逮捕した。
同署によると、2人とも容疑を認めているという。

同署の調べによると、2人は共謀し、平成20年7月にT
容疑者が
追突事故で軽傷を負い、
H
容疑者の経営する接骨院(同市久比里)に

3日しか通っていないのに、80日通院したとする書類を偽造し、

保険会社(東京)に提出。
同年10月?昨年1月にかけて3回、施術費や慰謝料などとして
約110万円をだまし取った疑いが持たれている。

同署によると、H容疑者は今年5月、
同様の手口で別の保険会社2社から計約300万円をだまし取ったとして、
同署に詐欺容疑で逮捕された。

 

 

宇治の柔道整復師 215万円を不正請求 京都

2012.10.16 02:03

近畿厚生局京都事務所は15日、宇治市大久保町の

「みゆ鍼灸整骨院」(廃院)と、名義貸しを行っていた

女性柔道整復師(35)に対し、

療養費の受領委任取り扱いを5年間中止相当とする措置を下した。

13日付。近畿厚生局は、女性柔道整復師に対し、

不正請求額215万円の返還を求める。

近畿厚生局京都事務所によると、同院は、平成23年5?10月、

柔道整復師の資格を持っていない職員3人が、

出産のため出勤していなかった女性柔道整復師名義で

行った施術を請求したほか、

施術日数を水増しするなどの架空請求を行い、

30人分約215万円を不正に請求したとしている。

女性柔道整復師は「経営のことは開設者に任せていた」。

元開設者は「経営が厳しかったため不正請求した」と話したという。

 

柔道整復師法違反:容疑で整骨院経営者を逮捕−−県警 /奈良

毎日新聞 2012年10月11日 地方版

県10日奈良市佐保台西町、整骨院経営、M容疑者(34)を

柔道整復師法違反と詐欺未遂の疑いで逮捕した。

森容疑者は昨年1月から、同市大宮町2で整骨院を経営している。

容疑は、今年4月に柔道整復師として雇った奈良市内の女性(35)が数日で退職し、

10日以内に保健所へ出す必要のある変更届を出さなかった

▽同市内の主婦(43)が昨年5月に14日間分の施術を受けたという虚偽の書類を

全国健康保険協会に提出し、

架空の施術療養費約1万円を請求したが見破られ、

未遂に終わった−−とされる。

主婦は同月、1度も通院していなかった。

県警によると、同法違反を「届け出が必要とは知らなかった」、

詐欺未遂も「間違って請求してしまったのでは」といずれも否認しているという。

今年7月、県警に「保険証を持って行くとお金をくれる」など

匿名の情報提供が寄せられていた。」

県警は既遂の架空請求もあるとみて調べている。

 

 

2012年11月6日大阪府 また接骨院の不正請求

 

大阪府報道

 

 近畿厚生局と大阪府で柔道整復師に対して監査を実施した結果、不正な請求を行っていた柔道整復師に対し、下記のとおり柔道整復施術療養費(以下「療養費」と言う。)の受領委任の取扱いの中止相当を決定しましたのでお知らせします。

1 受領委任の取扱いの中止相当となる柔道整復師

 氏名 M(64才)  施術所名 むらかみ整骨院

 施術所所在地  大阪市城東区関目2丁目○○?○○

         (※開設者も同一人物) (※平成22年3月13日付 取扱い辞退)

2 受領委任の取扱いの中止相当年月日 

平成24年11月6日(当該柔道整復師は、

以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。)

3 根拠通知 「柔道整復師の施術に係る療養費について」

 (平成20年9月22日付保発第0922002号厚生労働省保険局長通知) 

4 監査を行うに至った経緯 保険者から、

請求内容に疑義があるとして照会が寄せられたため、

近畿厚生局と共同で平成21年12月25日に

当該柔道整復師に対する個別指導を実施した。

その結果、療養費の不正な請求を認めたため、

平成22年1月15日に監査を実施した。

5 「受領委任の取扱い中止相当」に至った主な事由

(1)監査において以下の不正な請求が判明

施術の事実がないにもかかわらず、施術したものとして療養費を不正に請求していた。

 ・療養費の支給対象外の症状に対して行った施術を支給対象となる負傷として

療養費を不正に請求していた。 

(2) 監査時に判明した不正及び不当請求額(概算額)

 ・平成18年1月から平成21年9月施術分 合計  12名分  金額2,198,754円

6 その他  京都府において村上○柔道整復師が施術管理者として

登録されている「引土むらかみ接骨院」も 同日付けで

受領委任の取扱いの中止が決定されています。

詳細は近畿厚生局京都事務所又は京都府におたずねください。

 

 

 

柔道整復師の「療養費」 適正化を検討へ
柔道整復師の「療養費」 適正化を検討へ

厚生労働省は、整骨院などで柔道整復師の手当てを受けた際、医療保険の対象となる「療養費」について、
会計検査院などから、「保険請求の内容に疑いがある」という指摘が出ていることから、
専門委員会を設け適正化策を検討することになりました。

整骨院などで柔道整復師の手当てを受けた際にかかる費用のうち、骨折やねんざなどについては、「療養費」として、医療費と同じように医療保険の対象となっています。
この「療養費」は毎年、数十億円から100億円程度増え続け、

平成22年度では4000億円余りに上っていますが、会計検査院や、政府の行政刷新会議から、

「不必要な手当てが行われるなど、保険を請求する際の内容に疑いがある」といった指摘が出ています。

このため厚生労働省は、学識経験者らによる専門委員会を設け適正化策を検討することになりました。
厚生労働省としては、同じ患者に対し長期間にわたり手当てを続けた場合や、一度に多くの部分の手当てを行った場合は、療養費を引き下げるなどして、適正化を図りたい考えです。
厚生労働省は来月、専門委員会に、こうした内容を盛り込んだ「療養費」の改定案を示すことにしていますが、柔道整復師らの団体は慎重な対応を求めており、今後、調整が行われる見通しです。

 

 

柔整療養費抑制へ、社保審専門委が始動?療養費改定で公開の議論は初

医療介護CBニュース2012年10月21日(日)22:30
増え続ける柔道整復療養費の抑制策を検討するため、社会保障審議会医療保険部会に専門委員会が設置され、
19日に初会合を開いた。
厚生労働省によると、療養費改定について公開で議論するのは初めて。
まず2012年度療養費改定の案を取りまとめた上で、中長期的な療養費の在り方を検討する予定。
厚労省側は、多部位施術や長期・頻回施術への保険給付の見直しなどを課題に挙げている。

「柔道整復療養費検討専門委員会」は、医療保険部会が11年12月に、柔道整復などの療養費について
「12年度改定において適正化するとともに、関係者による検討会を設け、中・長期的な視点に立って
在り方の見直しを行う」とする「議論の整理」を行ったことなどを受けて設置された。
座長には、医療保険部会の部会長も務める遠藤久夫・学習院大教授が選ばれた。

柔道整復療養費は、国民医療費を上回る勢いで伸びていたため、
09年に政府の行政刷新会議が行った事業仕分けで対象になり、
都道府県間で請求部位数に大きな差があることから、3部位以上の請求に対する給付について
「見直しを行う」と評価された。
これを踏まえ、翌10年6月の療養費改定では、3部位目の給付率が80%から70%に引き下げられ、
4部位目以上は給付しない仕組みになった。


その結果、柔道整復療養費の10年度の伸び率は1.3%で、
09年度から1.0ポイント下がった。
また、全体に占める3部位以上請求の割合の全国平均を見ても、09年10月分は50.8%だったが、
10年は46.8%、11年は40.9%と減少傾向にある。
しかし都道府県別では、11年でも、最高の大阪(63%)と最低の山形(12%)では、約5倍の開きがある。

初会合で厚労省側は、12年度療養費改定に関する「基本的考え方」の案を提示。
多部位請求への給付について「さらなる見直しを行う」ことを提案した。
 
さらに、長期・頻回施術に対する給付の見直しや、頻度が高い施術について理由書を
支給申請書に添付させるなどの運用の見直しを行う案も示した。
 
また、支払側の高橋直人委員(全国健康保険協会理事)は、「12年度療養費改定に当たっての意見」と題した資料を提出。
この中で、「不適切な請求も後を絶たず、適正化が急務」とした上で、
「改定率を引き下げる方向で検討していただきたい」と求めた。
さらに、行政刷新会議の提言を踏まえて、3部位目の請求への給付率を33%に引き下げることや、
施術期間や施術回数に上限を設けることなどを要望した

一方、施術者側の委員からは、慎重な議論を求める声が相次いだ。
田中威勢夫委員(全国柔道整復師連合会長)は、1936年の制度開始からこれまで、制度変更がほとんどないことに触れ、「いろいろな制度疲労を起こしており、制度に不備がある」と指摘
。「制度の不備と不正請求を整理して議論しなければならない」と訴えた。
近藤昌之委員(全国柔道整復師連合会常任理事)は、
「全体の医療費を下げるためにも、柔道整復医療を活用してほしい。
(柔道整復師が)治療することで、予防効果も期待できる」と語った。
 
 

これだけ不正請求が多いと、社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会は
厳しい改定を行うのが当然で、それが出来ないのならば、この検討委員会の存在意義は無いと言えます。
厚労省はいつまで柔道整復師業界に健保財政を搾取させ続けるのだろうか、、、
 
 

M3.com医療維新より2014年12月1日

柔整に公的資源使うべきでない」、学会シンポ

業務範囲「根拠ない」、受領委任払いの中止求める声

日本臨床整形外科学会のシンポジウムが11月30日に都内で開かれた。

出席者からは、柔道整復師の学校団体への問い合わせの結果、柔整師の主張する業務範囲への疑義を示し、「根拠がないものに、公的医療資源を使うべきでない」と、年間4000億円を超える柔整療養費への疑問が出た。

加えて、患者の代わりに柔整師が療養費の申請を行え、不正請求事例の原因ともなっている「受領委任払い」の制度の適用を止めるように求める意見が出た。

データ示さない柔整師関連協会

柔道整復師を巡って問題となっている点を調査して発表したのが、福岡県国保連柔道整復療養費審査委員の松本光司氏。

柔整を巡っては業務範囲について、1997年の厚生省の保健局通知で「急性又は亜急性の介達外力による筋又は腱の断裂」も含めるとする通知が出ている。

「亜急性」については、医学的には「時間経過」を表す用語だが、柔整師の教科書「柔道整復学・理論編」には、「反復あるいは持続される力によって、はっきりとした原因が自覚できないにも関わらず損傷が発生する」とされていて、「外力」の種類として定義されている。柔整師は、「外力の種類」として捉えることで、原因不明の痛みなどの施術について、療養費を申請している。

松本氏は、「外力の種類」による「亜急性」の考え方を定義した文献が、「柔道整復学・理論編」以外にないことから、編集した全国柔道整復学校協会の教科書専門委員会に対して、今年、提唱者と根拠について質問状を送った。

 

同協会の返答では、「提唱者は1984年の教科書編集委員18人の総意」とだけされていて、根拠となるデータは示されなかった。

松本氏は、「外力の種類」による「亜急性」の考え方について、提唱者もデータもあいまいな点を指摘し「根拠がない。

全く先入観のない学生に(柔整側の「亜急性」の定義を教えることは)洗脳と言っても良いのではないか」と厳しく指弾。

「学問的根拠のない業界独自の理論で施術をするのであれば、公的医療資源を使うべきでない」と訴えた。

 

「保険者が積極的な監査を」

市町村国保の現場の取り組みを報告したのは、大阪府岸和田市市民生活部国民健康保険課の北川直正氏。

岸和田市においては、啓発チラシの配布や、患者向けのアンケート、療養費申請書の委託点検などを実施した結果、

保険給付費が2009年度の4億2500万円が、

2013年度には3割弱減り、3億1000万円程度となった。

 

北川氏は問題点も指摘。担当者の異動が頻繁にありノウハウが蓄積されない点やマンパワー不足があり、「市町村は大阪府の監督担当課へ依存していて、自ら対策に踏み出せていない」とした。

ただ、大阪府における指導監査は、年間数百件の情報が寄せられる上、監査実施まで1年半を要することから労力がかかり、「保険者が積極的に取り組んでいってほしい」と述べた。

岸和田市が、周辺の7市と合同で、柔道整復等療養費適正化ワーキングチームを立ち上げで、施術日数過多の療養費申請書を見出す合同分析などに取り組んでいることも紹介した。


日本臨床整形外科学会のシンポジウムでは、柔道整復師の業務範囲や療養費払いの扱いについて議論があった。

自賠責、労災にも影響

最後の討論では、学会が求めてきた「受領委任払い」を巡る議論があった。

柔道整復療養費について、やむを得ない事情がある場合、保険者への請求を、患者から依頼を受けた柔道整復師ができる仕組みとなっている。

多くの場合、初回の施術において、施術の内容を確認しないまま、患者がサインをする”白紙委任”のケースが多く、患者からは請求の実態が見えない。

 

柔整師が「回数」や「部位」を水増しして請求するケースも発覚し、不正につながっている部分もある。

受領委任払い制度が適用されなくなると、一旦患者が全額を負担することとなり、柔整療養費の抑制につながる可能性がある。

 

 「受領委任払い」は、法律の建前上、保険者の判断で辞めることができるが、以前、ある保険者が中止しようとした際、厚労省から「全国一律のルールから外れないように」との注意が入り、保険者が意向を撤回した経緯もある。

厚生労働省社会保障審議会医療保険部会の柔道整復療養費検討専門委員会委員の相原忠彦氏は、保険者ごとの認識にずれがある点を指摘し、「保険者がもう少し団結してくれれば」と話した。

 

北川氏は、「自分が今岸和田市でやろうとすると、上司や市長に止められるのではないか。

新しい取り組みは大事だが、準備しないと振り回されるのは患者」と指摘した。

「保険者機能を推進する会」の柔整問題研究会の木村元彦氏は、受領委任払いの仕組みの影響について、

「(健康保険だけでなく)自賠責や労災などの制度を浸食している」と述べ、制度の在り方を見直すように求めた。

カルテなど提出義務化 不正請求防止へ

 柔整師は厚労省が認定する国家資格で、

接骨院などで施術する。

医療行為はできないが、骨折や脱臼などの施術に対して

支払われる療養費は公的医療保険が適用され、

利用者は原則3割の自己負担で受けられる。

 

14年度は医療保険から約3800億円が支払われた。

 柔整師は毎年5000人前後が合格し、

14年時点で約6万4000人が就業。

接骨院などの施術所も約4万5000カ所に上り、

1994年の約2万カ所から急増し、

過当競争を招いている。

 

その結果、肩や腰など部分を次々と変えて施術し、

マッサージ代わりの利用が疑われる「部位転がし」と

呼ばれる不正な請求や、

白紙の申請書を悪用した架空請求が後を絶たない。

 厚労省はこうした不正請求に早期に対応できるよう、

全国健康保険協会(協会けんぽ)などがつくる

審査機関「柔道整復審査会」が、

「部位転がし」など不正請求が疑われる施術所の

診療報酬明細書(レセプト)を抽出して調査し、

資料提出や説明を求めることを可能にする。

 架空請求対策としては、施術所に領収書の発行履歴や、

通院歴の分かる来院簿やカルテなどの提示を

求めることができるようにもする。

 療養費を巡っては、

昨年11月には暴力団組員や接骨院経営者らが架空請求し、

療養費を1億円近く詐取したとみられる事件が発生するなど、

不正請求対策の強化が課題となっていた。

 




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